大病救助申请书模板

大病救助申请书
尊敬的救助机构：
您好！
我叫[您的姓名]，性别[性别]，现年[年龄]，住址[详细住址]。由于[疾病名称]，我在[具体时间]被诊断为[详细病情]，经过[治疗过程描述，如：多次就诊、手术等]，病情目前[病情现状描述，如：稳定、加重等]。
以下是我的详细情况：
一、家庭情况
我家共有[家庭成员人数]人，其中[列举家庭成员及工作或健康状况]，家庭主要经济来源为[主要收入来源，如：工资、农业收入等]。由于我的疾病，家庭经济负担加重，[描述家庭经济状况，如：入不敷出、生活困难等]。
二、疾病情况
1. 疾病诊断： - 诊断时间：[诊断时间] - 诊断医院：[诊断医院名称] - 病情概述：[病情概述，如：病情严重、需要长期治疗等]
2. 治疗情况： - 治疗医院：[治疗医院名称] - 治疗费用：[至今为止的总治疗费用，包括已支付和预计费用] - 已支付费用：[已支付的费用] - 预计费用：[预计还需支付的费用]
3. 医疗证明： - 附件：[相关医疗证明文件，如：诊断证明、病历、发票等]
三、救助需求
鉴于我家的经济状况和目前的病情，恳请贵机构给予以下救助：
1. 医疗救助：[具体救助需求，如：支付部分治疗费用、提供医疗资源等] 2. 生活救助：[具体救助需求，如：提供生活费用、临时住宿等]
四、承诺
本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。
此致 敬礼！
申请人：[您的姓名]
联系电话：[您的电话号码]
申请日期：[申请日期]