慢性病申请怎样写

标题】 慢性病申请报告
【正文】
一、基本信息 1. 姓名：__________ 2. 性别：__________ 3. 年龄：__________ 4. 身份证号：__________ 5. 联系电话：__________
二、疾病情况 1. 疾病名称：__________ 2. 确诊时间：__________ 3. 治疗医院：__________ 4. 治疗方案：__________ 5. 目前病情：__________
三、经济状况 1. 家庭收入：__________ 2. 家庭成员：__________ 3. 家庭主要经济来源：__________ 4. 经济负担：__________
四、申请理由 1. 疾病对生活的影响：__________ 2. 治疗费用的负担：__________ 3. 申请慢性病待遇的必要性：__________
五、相关证明材料 1. 疾病诊断证明书：__________ 2. 治疗费用单据：__________ 3. 家庭经济状况证明：__________
六、承诺 本人承诺所提供信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
【签名】 申请人：__________ 日期：__________
【附件】 1. 疾病诊断证明书复印件 2. 治疗费用单据复印件 3. 家庭经济状况证明复印件